現(xiàn)在大部份人都有醫(yī)保，但大家可能對醫(yī)保具體的報(bào)銷政策還是不大了解，比如一些慢性病人比較關(guān)注的特殊門診報(bào)銷問題，它的醫(yī)保報(bào)銷方式、范圍、比例、封頂線等。本期的《話說醫(yī)保》就給大家說說這個(gè)特殊門診。

　　到底什么是特殊門診?哪些病種列入特殊門診呢?簡單點(diǎn)說就是不需要住院、在門診就可以治療，但同時(shí)醫(yī)療費(fèi)又較高的大病和慢性病。比如像常見的高血壓、糖尿病。針對這部份患者，市醫(yī)保局制定了相應(yīng)的特殊門診報(bào)銷政策。目前莆田市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種種類統(tǒng)一為32種，那我們先來看看都有哪些的特殊門診。

　　32種特殊病種為：1.噩性腫瘤病門診化療和放療、2.重癥尿毒癥門診透析治療、3.器官移植抗排斥反應(yīng)治療、4.結(jié)核病規(guī)范治療、5.再生障礙性貧血、6.慢性心功能衰竭、7.系統(tǒng)性紅班狼瘡、8.高血壓病、9.糖尿病、10.血友病、11.帕金森病、12.重癥肌無力、13.肝硬化(失代償期)、14.強(qiáng)直性脊柱炎、15.白內(nèi)障門診手術(shù)治療、16.重性精神病、17.癲嫻病、18.支氣管哮喘、19.冠心病、20.慢性肝炎(乙、丙、丁型)、21.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、22.慢性腎炎、23.甲狀腺功能亢進(jìn)、24.腦卒中及后遺癥、25.心臟換瓣膜術(shù)后、26.血管支架植入術(shù)后、27.慢性阻塞性肺氣腫、28.苯丙酮尿癥、29.聽力障礙(干預(yù))、30.先天性心臟病、31.實(shí)施輔助生殖技術(shù)、32.戈謝病。

　　有人就會(huì)問了，那是不是患了這些疾病就可以全部報(bào)銷了呢?其實(shí)并不是這樣的。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在特殊門診報(bào)銷時(shí)都有不同的要求，那我們先來看下職工醫(yī)保在報(bào)銷時(shí)有哪些條件限制，報(bào)銷比例是多少?

　　職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額大于2000元時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付。個(gè)人帳戶小于或等于2000元時(shí)，符合門診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，參照三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷待遇，即年度起付線為500元，起付線以上部份統(tǒng)籌基金支付比例為85%。其中實(shí)施輔助生殖技術(shù)年度較高支付限額為3萬元。

　　這里有個(gè)500元的起付線，也就是說看特殊病種時(shí)，醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用要個(gè)人先自付500元后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例報(bào)銷。不過，如果個(gè)人賬戶中還有余額的話，可以用來抵扣起付線和個(gè)人自付部分的費(fèi)用的。

　　接下來我們看一下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種及報(bào)銷比例。目前我市城鄉(xiāng)居民的門診特殊病種與職工醫(yī)保一致，也達(dá)到32種，但有所不同的是它分九類進(jìn)行報(bào)銷。去年我市也對部分病種報(bào)銷比例進(jìn)行了不同程度的上調(diào)。一起來詳細(xì)看下：

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種共分為九類,不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例和封頂線如下:

　　一類：重癥尿毒癥門診透析治療。補(bǔ)償比例80%，年度封頂線5萬元。

　　二類：重性精神病。補(bǔ)償比例90%，年度不設(shè)封頂線。

　　三類：癲嫻病、兒童聽力障礙(干預(yù))、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病及綜合征、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病等14種病種。補(bǔ)償比例60%，年度封頂線6000元。

　　四類：噩性腫瘤病門診化療和放療(含白血病)、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅班狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、肝硬化(失代償期)、慢性肝炎(乙、丙、丁型)、兒童先天性心臟病等10種病種。補(bǔ)償比例與同級(jí)別醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例一致，年度封頂線4萬元。

　　五類：糖尿病、高血壓(II期及以上)。補(bǔ)償比例與同級(jí)別醫(yī)院的住院補(bǔ)償比例一致，年度封頂線6000元。

　　六類：慢性阻塞性肺氣腫。補(bǔ)償比例60%，年度封頂線2000元。

　　七類：實(shí)施輔助生殖技術(shù)。一般人群按照60%給予補(bǔ)償，年度封頂線3萬元;計(jì)劃生育特殊困難家庭(指獨(dú)生子女三級(jí)以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭)按照80%給予補(bǔ)償，年度封頂線4萬元。

　　八類：結(jié)核病。補(bǔ)償比例100%，年度封頂線7000元。

　　九類：戈謝病。補(bǔ)償比例60%，年度封頂線20萬元。

　　現(xiàn)在我們知道了特殊門診的病種和報(bào)銷比例，那該如何辦理報(bào)銷手續(xù)呢?目前我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)窗口已開通全市業(yè)務(wù)通辦，全市6個(gè)行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口、7個(gè)便民服務(wù)中心及15個(gè)駐醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站均可受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療報(bào)銷業(yè)務(wù)，各參保人員可根據(jù)居住地就近選擇報(bào)銷地點(diǎn)。具體都需要提供哪些材料，一起了解下。

　　1.由醫(yī)院填寫蓋章的門診特殊病種申請表一式兩份

　　2.由醫(yī)院蓋章的疾病證明書或出院小結(jié)一份

　　3.申請人身份證原件及復(fù)印件一份

　　4.如有代辦，代辦人要一并提供本人身份證原件及復(fù)印件一份

　　5.申請人近期一寸免冠彩色相片兩張

　　6.申請輔助生殖技術(shù)需另提供計(jì)生證明

　　除了提供必須的材料外，我們在申報(bào)特殊門診報(bào)銷時(shí)還有哪些需要注意的呢?另外，今年我市在部份門診特殊病種報(bào)銷政策上進(jìn)一步放寬，以方便群眾就診報(bào)銷，那調(diào)整后的報(bào)銷規(guī)定又有哪些?

　　1.門診特殊病種患者原則上在市內(nèi)只能申報(bào)兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各類門診部)。自2018年1月1日起高血壓病、糖尿病、結(jié)核病、重性精神病、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘門診特殊病種患者可在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　2.噩性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、重性精神病和實(shí)施輔助生殖技術(shù)等5個(gè)門診特殊病種，在每年3月底前經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷可追溯至上一年度1月1日，在當(dāng)年度4月1日及以后審批的，相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷只能追溯到當(dāng)年度1月1日。但職工醫(yī)保門診特殊病種實(shí)施輔助生殖技術(shù)，2017年度發(fā)生相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷可追溯至2017年10月9日。

　　3.其他門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批之日起生效，審批之日起門診費(fèi)用方可報(bào)銷。

　　4.原則上住院期間不能去門診拿藥做檢查，否則產(chǎn)生費(fèi)用交叉，特殊門診費(fèi)用將不能報(bào)銷。

　　這里要注意的是，報(bào)銷的項(xiàng)目必須是在門診特殊病種可支付范圍目錄內(nèi)，超過這個(gè)目錄范圍的是不予報(bào)銷的。目前我市特殊門診病種的用藥和診療項(xiàng)目報(bào)銷執(zhí)行的是《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)保門診特殊病種的用藥和診療項(xiàng)目可支付范圍的通知》文件，我市增補(bǔ)的門診特殊病種執(zhí)行的是《莆田市醫(yī)療保障管理局 莆田市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)保門診特殊病種種類及可支付的用藥和診療項(xiàng)目范圍的通知》文件。